Skremmende (mangel på) sikkerhetstenkning i Jernbaneverket

Brann i én ser­ver i Trond­heim stop­pet tre av fire tog i Nor­ge mel­der Dags­avi­sen.  Det­te er blant det man kan lese:

En brann i Jern­bane­ver­kets ser­ver i Trond­heim før­te til at toge­ne mis­tet til­gan­gen til GSM-R-bån­det, som sør­ger for at toge­ne kan opp­gi sine posi­sjo­ner til Jern­bane­ver­kets ope­ra­sjons­sen­tral i Trond­heim.

Fra 18.30 til 21.15 var det full stans. NSB reg­ner med at om lag 150 av de 200 avgan­ge­ne som skul­le vært avvik­let, ble berørt.

Jern­bane­ver­kets infor­ma­sjons­sjef, Kjell Bak­ken, for­kla­rer at strøm­sys­te­met som skal drif­te ser­ve­ren i Trond­heim, har en sik­ker­hets­løs­ning som skal sør­ge for at strøm­men ikke går.

– Så vi har ikke lagt alle egge­ne i én kurv, sier Bak­ken.

– Men nå mis­tet dere beg­ge kur­ve­ne?

– Vi mis­tet beg­ge, ja, sier Bak­ken.”

Hos digi.no beskri­ves sys­te­met slik:

Den vik­ti­ge ser­ve­ren består av dob­le sys­te­mer i sam­me rack. Iføl­ge infor­ma­sjons­sje­fen inne­bæ­rer det blant annet to krets­kort, to strøm­for­sy­nin­ger og så vide­re.”

Det hjel­per ikke så mye om man“fordeler egge­ne i to kur­ver”, så len­ge de to kur­ve­ne står ved siden av hver­and­re i det sam­me rom­met. I føl­ge digi.no har GSM-R, slik det er lagt opp i Nor­ge, ingen redun­dans.

Vi skal ikke så langt til­ba­ke i tid før brann i en kabel­ga­te på Oslo S sat­te sig­nal­an­leg­get, og der­med toge­ne ut av funk­sjon. Om jeg hus­ker rett (her har jeg ikke gått til­ba­ke og sjek­ket), had­de man to kab­ler — men beg­ge kab­le­ne gikk i den sam­me kabel­ga­ten. Og da har man åpen­bart “god” sik­ring om det blir brann på det ste­det.

Jeg synes det­te er skrem­men­de, og lurer på hva slags sik­ker­hets­tanke­gang man egent­lig lever etter i Jern­bane­ver­ket. Enhver sik­ker­hets­vur­de­ring har to hoved­kom­po­nen­ter: Sann­syn­lig­het for at hen­del­ser inn­tref­fer og kon­se­kven­ser av at det skjer. Man får inn­trykk av at Jern­bane­ver­ket bare har sat­set på at det ikke vil inn­tref­fe noe ufor­ut­sett av alvor­lig art. Det­te kun­ne vi lese i Aften­pos­ten:

Infor­ma­sjons­sjef Kjell Bak­ken i Jern­bane­ver­ket sier at de ikke had­de for­ut­sett at fei­len som sat­te kom­mu­ni­ka­sjons­sys­te­met ut av spill ved sen­tra­len på Marien­borg i Trond­heim i det hele tatt kun­ne inn­tref­fe.”

Leder for Jern­bane­ver­kets ope­ra­sjon­s­en­ter i Trond­heim, Ørjan Berg-Johan­sen sier til nrk.no at det ikke skal skje igjen. Men en gang er én for mye. Det hol­der ikke å si at det ikke skal skje igjen.

Jeg kan ikke skry­te på meg noen omfat­ten­de erfa­ring med sik­ker­hets­ru­ti­ner for sli­ke sys­te­mer. Men litt har jeg hatt nær­kon­takt med, selv om det har vært sys­te­mer for finans og ikke for tog­tra­fikk.

For de sys­te­me­ne jeg har hatt befat­ning med har dub­ler­te løs­nin­ger på uli­ke geo­gra­fis­ke ste­der vært en selv­føl­ge. Fal­ler et ut skal det and­re over­ta. Direk­tø­ren i Post- og Tele­ti­sy­net, Wil­ly Jen­sen, sier til Digi.no at han ikke skjøn­ner hvor­for Jern­bane­ver­ket ikke har en speil­sen­tral på plass. Det skjøn­ner ikke jeg hel­ler.

For de mest kri­tis­ke sys­te­me­ne har man “varm” back up, som gjør at bort­fal­let ikke fører til noen merk­ba­re drifts­for­styr­rel­ser. For litt mind­re kri­tis­ke sys­te­mer kan det kan­skje ta 15 minut­ter før de er i gang. Man skal også kun­ne flyt­te sty­rin­gen fra en loka­li­tet til en annen. Kan­skje kan man ikke opp­rett­hol­de all drift, men vik­ti­ge sys­te­mer går uten avbrudd. Strøm­brudd, brann, kabel­brudd osv, er påreg­ne­li­ge hen­del­ser som man er for­be­redt på å kun­ne hånd­te­re.

Selv­føl­ge­lig tes­tes sys­te­me­ne jevn­lig, gjer­ne et par gan­ger i året. Kan­skje kut­tes hoved­strøm­men til et anlegg, de som møter på jobb får beskjed om at de ikke slip­per inn pga brann, eller and­re simu­ler­te kata­stro­fer.  Man avdek­ker all­tid noe som ikke fun­ge­rer helt som det skal i sli­ke simu­ler­te kata­stro­fer. Men man ret­ter opp sys­te­mer og ruti­ner og sør­ger for at dis­se bed­res, sam­ti­dig som orga­ni­sa­sjo­nens kata­strofe­be­red­skap tes­test og tre­nes. Og jeg har i alle fall ald­ri sett feil av en slik karak­ter at hoved­funk­sjo­ne­ne stop­per opp. Stort sett har det vært langt mind­re alvor­li­ge svikt.

Jeg er ikke i stand til å se noen aksep­ta­bel unskyld­ning for at den­ne tog­stan­sen kun­ne skje. Noen i Jern­bane­ver­ket har ikke gjort job­ben sin. Hvem og på hvil­ket nivå, det vil jeg ikke ha noen mening om. Men den sik­ker­hets­tanke­gang som man har basert seg på er ikke aksep­ta­bel. En del per­soner, fra sam­ferd­sels­mi­nis­te­ren og ned­over i orga­ni­sa­sjo­nen, bur­de inn­se at det ikke ble noen påske­fe­rie i år. Her er det pro­ble­mer som må tas tak i umid­del­bart.

Et ube­ha­ge­lig PS:

Dagen etter at jeg skrev det­te inn­leg­get spo­ret et tog av i Gam­le­byen i Oslo. Slikt kan skje den bes­te. Men de førs­te under­sø­kel­se­ne viser skrem­men­de funn: Dår­li­ge svil­ler kan ha ført til for stor spor­vid­de. Sagt på en annen måte: Det kan tyde på at avspo­rin­gen skyld­te for dår­lig ved­li­ke­hold. Til­sva­ren­de svikt i spo­ret har også tid­li­ge­re ført til avspo­ring.

– Det kan være sva­ke svil­le, eller det kan være at grun­nen gir etter. Det er tross alt vår, og der­med tele­løs­ning, påpe­ker Olsen.”

Det er tross alt vår.

Vi var klar over at dis­se svil­le­ne var sva­ke, og det var satt på strekk­bol­ter på ste­det, men det holdt åpen­bart ikke, sier infor­ma­sjons­di­rek­tør Ann-Kris­tin Endal i Jern­bane­ver­ket.”

Bin­ders og gaf­fa­tape vis­te seg alt­så ikke å hol­de. Så spo­ret toget av. Dumt.

– Det sto på vår plan at dis­se skul­le byt­tes. Det er et ledd i Oslo-pro­sjek­tet. Men ved­li­ke­holds­opp­dra­ge­ne i Jern­bane­ver­ket står i kø. ”

… fort­set­ter infor­ma­sjons­di­rek­tør Ann-Kris­tin Endal.

Dår­lig ved­li­ke­hold fører til at tog spo­rer av. De ansvar­li­ge ved at det er dår­lig. Man har for­søkt mid­ler­ti­dig repa­ra­sjon, men det holdt ikke. Det står på pla­nen at det skal utbed­res, visst­nok i 2011.

Det ekle spørs­må­let som tren­ger seg på, er: Hvor trygt er det egent­lig å ta tog i Nor­ge?

Print Friendly, PDF & Email